12月3日，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果出爐。經(jīng)過(guò)層層篩選，最終94種藥品談判成功。其中，目錄外67種藥品平均降價(jià)61.71%，最高降價(jià)超過(guò)90%。一時(shí)間，“醫(yī)保靈魂砍價(jià)”“藥企大出血”的輿論聲音又起。國(guó)家醫(yī)保談判展現(xiàn)出藥品這一特殊商品“團(tuán)購(gòu)”最高級(jí)形態(tài)，一方面為各類(lèi)醫(yī)藥企業(yè)提供在中國(guó)“超級(jí)市場(chǎng)”獲得基本醫(yī)保基金“超級(jí)買(mǎi)家”買(mǎi)單的機(jī)會(huì)，另一方面也要求醫(yī)藥企業(yè)拿得出匹配這一“超級(jí)機(jī)會(huì)”的“國(guó)際級(jí)低價(jià)”。

筆者對(duì)兩類(lèi)輿論感到擔(dān)憂：一種輿論將天價(jià)藥諾西那生鈉注射液現(xiàn)場(chǎng)談判等同于國(guó)家醫(yī)保談判的全部實(shí)施機(jī)制，看到視頻中醫(yī)保方奉勸藥企“不要太多套路”，藥企方把成交價(jià)當(dāng)作吉利數(shù)字，就覺(jué)得國(guó)家醫(yī)保談判不過(guò)是“菜市場(chǎng)砍價(jià)”，低估其難度系數(shù)、技術(shù)含量。另一種輿論將視頻中“眼淚都快掉下來(lái)了”的藥企談判代表等同于死咬幾十塊錢(qián)也不愿為底層患者讓利的奸商，忽視在華創(chuàng)新藥相較于本輪醫(yī)保目錄調(diào)出的低效藥，已經(jīng)在科研、產(chǎn)業(yè)、資本等層面，為患者帶來(lái)了諸多顯著的臨床價(jià)值。

縱觀全球主要醫(yī)藥市場(chǎng)，藥品的定價(jià)與支付機(jī)制五花八門(mén)，各有長(zhǎng)短。即便在中國(guó)，國(guó)家醫(yī)保局也只在現(xiàn)場(chǎng)談判環(huán)節(jié)設(shè)置了一對(duì)一的議價(jià)規(guī)則（俗稱討價(jià)還價(jià)）；而在醫(yī)保準(zhǔn)入全程，嵌入了不同的數(shù)據(jù)采集、測(cè)算、驗(yàn)證機(jī)制，試圖減少人為干預(yù)產(chǎn)生的失誤差錯(cuò)乃至尋租腐敗空間。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)人士介紹，在申報(bào)環(huán)節(jié)，對(duì)準(zhǔn)入藥品的申報(bào)信息開(kāi)展形式審查，并面向全社會(huì)公示，驗(yàn)證企業(yè)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；在專家評(píng)審環(huán)節(jié)，國(guó)家醫(yī)保局首次主動(dòng)聯(lián)系國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局，就申報(bào)藥品的安全性、有效性、價(jià)格、用量等征求意見(jiàn)。

除了提升準(zhǔn)入流程透明度，國(guó)家醫(yī)保局還試圖提升藥品定價(jià)規(guī)則的均衡性。正如本輪國(guó)家醫(yī)保談判基金測(cè)算專家組組長(zhǎng)鄭杰所言，基金測(cè)算追求的不是最低價(jià)，而是合理價(jià)；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組聯(lián)合組組長(zhǎng)劉國(guó)恩也披露，今年首次編制《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算指南》，針對(duì)已在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品續(xù)約談判，還要考慮價(jià)格調(diào)增的因素，包括：療效、安全性、患者依從性。過(guò)去，有談判藥企一度通過(guò)打通部分評(píng)審、談判專家的關(guān)系，獲得醫(yī)保準(zhǔn)入的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；如今，隨著專家背靠背獨(dú)立打分的電子系統(tǒng)上線，從經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)支撐的專家評(píng)審機(jī)制，有望在很大程度上堵住制度漏洞。

在日趨合理的談判規(guī)則下，既然國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立了現(xiàn)場(chǎng)談判環(huán)節(jié)，社會(huì)輿論就要容忍藥企方代表產(chǎn)業(yè)利益，光明正大、理直氣壯地開(kāi)展“制度化討價(jià)還價(jià)”。在此過(guò)程中，藥企方面露難色、來(lái)回踱步、頻頻電話溝通總部，無(wú)論是業(yè)務(wù)所需、情之所至，還是談判桌前故意為之的話術(shù)策略，都是完全合法、合情、合理的。

因此，政府主導(dǎo)機(jī)制決定了市場(chǎng)導(dǎo)向、政策導(dǎo)向的雙重決策目標(biāo)。一方面，國(guó)家醫(yī)保局需要充實(shí)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的工具箱，讓藥企方在一年一度的談判中心甘情愿地給出更大讓利，比如：堅(jiān)守基本醫(yī)保“保基本”和拒絕“天價(jià)藥”的定位，對(duì)醫(yī)藥全產(chǎn)業(yè)鏈的真實(shí)成本數(shù)據(jù)開(kāi)展動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建立涵蓋經(jīng)濟(jì)、有效、創(chuàng)新、安全、公平等屬性的藥品價(jià)值評(píng)估體系。另一方面，國(guó)家醫(yī)保局也要配合其他產(chǎn)業(yè)部門(mén)，合理引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的中長(zhǎng)期預(yù)期，為新藥研發(fā)投入持續(xù)增長(zhǎng)提供正向的市場(chǎng)激勵(lì)、價(jià)格激勵(lì)。

筆者建議，下一步，國(guó)家醫(yī)保局要?jiǎng)?wù)必避免以下兩種情況損害患者健康權(quán)：一種是部分非獨(dú)立品種所在企業(yè)為搶奪“醫(yī)保船票”、獲得市場(chǎng)先機(jī)而玩起“貓鼠游戲”，實(shí)施先漲價(jià)后降價(jià)、降價(jià)后以各種理由斷供、只供貨一年就退出中國(guó)市場(chǎng)等短期化措施；另一種是醫(yī)保藥品降價(jià)后無(wú)法打通“最后一公里”，比如：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受制于不合理的衛(wèi)健（如：次均門(mén)診/住院費(fèi)用控制）、醫(yī)保考核指標(biāo)（如：醫(yī)保DRG付費(fèi)指標(biāo)分解不合理），零售藥店苦于醫(yī)藥不分業(yè)、處方難流轉(zhuǎn)，醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病、醫(yī)保目錄藥品“雙通道”等政策推進(jìn)不力，以至于削弱終端患者的藥品可及性、可負(fù)擔(dān)性。

（作者系價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，與所供職單位的立場(chǎng)無(wú)關(guān)）

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